手术步骤图解｜跟骨骨折外侧“L”形扩大入路

跟骨骨折约占全身骨折的2%，其中移位的关节内骨折占60%-75%。跟骨骨折常由高能量交通事故伤或高坠伤引起，常合并四肢其余部位损伤及脊柱损伤。

跟骨骨折早期伴有的软组织损伤、水疱、骨筋膜室综合征等风险高，围手术期管理复杂。累及关节面的跟骨骨折，常出现术后伤口并发症、内翻纠正不良、创伤性关节炎等问题，使得跟骨骨折的治疗富有挑战性。

图：跟骨骨折，后关节面塌陷。

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对跟骨骨折的手术治疗，外侧“L”形扩大入路切开复位钢板内固定仍是常用的手术方法，本文介绍外侧扩大入路的具体步骤。

一. 跟骨骨折治疗的目的（注：来自坎贝尔骨科手术学）

跟骨骨折的治疗包括手术治疗与非手术治疗，为了良好的功能恢复，其治疗应追求如下目标：

• 恢复距下关节后关节面的完整性；
• 恢复跟骨高度；
• 恢复跟骨宽度；
• 腓骨下间隙减压，解除腓骨肌腱的挤压；
• 恢复跟骨结节的外翻位置；

• 合并跟骰关节骨折，一并复位。

二. 跟骨骨折的手术适应症

手术治疗的适应症如下：

• 累及后关节面的移位的关节内骨折；
• 跟骨前突骨折累及跟骰关节面＞25%；
• 跟骨结节的移位性骨折；
• 跟骨骨折-脱位；
• 部分开放性跟骨骨折。

三. 外侧扩大入路的应用解剖

跟骨骨折骨性解剖包括Gissane角与Böhler角。在入路中主要注意腓骨长短肌腱、胫后血管及腓肠神经。

Gissane角：跟骨前后关节面之间的夹角，由跟骨外缘两条坚硬皮质骨柱的延长线构成，一条在后关节面的外缘，另一条位于前关节面的外侧，并向前延伸至跟骨前关节突的前部，正常范围在120-145°，该角度增大表明跟骨后关节面塌陷。

Böhler角：即跟骨结节关节面角。跟骨结节与跟骨后关节突连线，与跟骨前后关节突连线夹角，正常为35-45°。后关节面塌陷时该角减小。

四. 手术步骤

1. 体位与显露

患者取侧卧位，骨性突起处垫衬垫。自外踝上方2cm跟腱外侧纵行向下切开，与足跟部和脂肪垫间连线相连续，往远端至第5跖骨基底。

在跟骨外侧，需直接切至骨膜表面，将皮瓣全层掀开，避免损伤腓肠神经。皮瓣翻起后，采用克氏针固定于周围骨质，暴露跟骨外侧壁，同时避免损伤皮瓣内神经。

2. “不接触”技术牵开皮瓣

“不接触”技术通常采用4枚1.6mm克氏针，分别固定在：

① 腓骨远端；牵引皮瓣近端；

② 距骨颈；牵开肌腱与皮瓣中间部分；

③ 骰骨；牵开肌腱远端部分；

④ 距骨体；有助于暴露后关节面。

弯曲克氏针使皮瓣回缩，在后续手术操作过程中，无需触及皮瓣。

3. 骨折复位与固定

• 皮瓣掀开后暴露跟骨外侧壁，此时跟骨外侧壁可能阻挡骨折复位及骨折线的观察，将外侧壁骨块取出；

• 将4.5mm斯氏针置入后外侧骨块，操作骨折块复位；将跟骨结节骨折块复位与载距突上，纠正内翻，恢复高度。并沿足底穿入克氏针临时固定。

• 将骨膜剥离子插入塌陷后关节面下方，撬拨复位。

• 克氏针临时固定复位的关节面，此时后关节面复位后如存在较大缺损，则需植骨；
  

• 透视侧位接骨板位置，首先固定钢板前上方的螺钉，后术者用拇指下压接骨板恢复跟骨宽度，中指和环指纠正内翻。

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作者 / Dr.张

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